Tổn thương hoành, Chuyên đề, Tuần 3, Trần Đại Nghĩa, tổ 2, y 2012b


Tổn thương hoành phải cùng rách gan trong trường hợp vết thương xuyên thấu ở bụng: trường hợp được ghi nhận

Antonino Agrusa*, Giorgio Romano, Daniela Chianetta, Giovanni De Vita, Giuseppe Frazzetta, Giuseppe Di Buono, Vincenzo Sorce and Gaspare Gulotta

Gửi từ tác giả: Antonino Agrusa antonino.agrusa
unipa.it

Trung tâm ngoại tổng quát, tham vấn và ghép tạng, đại học Palermo

Nhật báo thế giới và các ca mổ cấp cứu đăng năm 2014, 9:33

Tóm tắt:

Mở đầu: tổn thương hoành là một tổn thương hiếm gặp trong chấn thương vùng ngực bụng và thường đi kèm với tổn thương đa tạng. Cơ hoành là một cơ quan khó nghiên cứu vì cấu trúc giải phẫu và hình ảnh thấy được dự trên sự di chuyển sinh lí của nó. Vì thế, chấn thương hoành thường bị bỏ sót và thường được chỉ chuẩn đoán khi đã có can thiệp ngoại khoa. Chuẩn đoán muộn làm tang tỉ lệ tử vong cho BN.

Bạn đang xem: Blunt trauma là gì

Phương pháp: chúng tôi đưa ra một trường hợp lâm sang là bệnh nhân nam 45 tuổi được đưa đến với một vết thương do dao đâm ở thành bụng trên P. Dạng và độ dài của con dao giống không rõ vì nó đã được lấy ra sau khi bị tấn công. Hình ảnh CT cho thấy tràn máu màng phổi P không có sang thương phổi và rách vào trong nhu mô gan với dòng máu đang chảy. Ngoài ra còn thấy có tràn máu phúc mạc và có vòm hơi dưới hoành với hình ảnh giống như thủng tạng rỗng. Cận lâm sang cho thấy lượng hemoglobin giảm (7mg/dl), và vì thế chúng tôi quyết định sử trí bằng việc mổ phanh đường giữa bụng.

Kết luận: ở những quốc gia có tình trạng bạo lực cá nhân thấp, thì việc vết thương bằng dao đâm gây tổn thương hoành thường hiếm gặp, trong trường hợp này là tổn thương hoành P. Tổn thương hoành thường được bỏ sót do có nhiều thương tổn khác của các tạng khác, dẫn đến tình trạng shock và suy hô hấp, và khó có thể chuẩn đoán xác định là tổn thương hoành khi thiếu đi nhưng cái phương tiện chuẩn đoán chuyên biệt và đặc hiệu. Chuẩn đoán chậm gây tang nguy cơ tử vong do chấn thương gây ra những triệu chứng diễn tiến âm thầm. Tổn thương hoành phải được nghi ngờ khi có những dấu hiệu hình ảnh bao gồm tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc, thiếu máu, và hình ảnh bóng hơi dưới hoành ở khoang bụng.

Nền tảng: Tổn thương hoành là một thách thức cho việc chuẩn đoán và điều trị cho nhà ngoại khoa. Nó thường bị bỏ sót, chuẩn đoán muộn làm tang nguy cơ tử vong. Ở những quốc gia có tình trạng bạo lực mang tính cá nhân thấp, nó thường là những chấn thương hiếm gặp, chỉ khoảng 4-5% BN phải thực hiện mổ phanh với việc chấn thương gây tổn thương hoành. Nó thường gây ra bởi những chấn thương do vật cùn vào ngực hay bụng, và hiếm gặp hơn là những ca do vật sắc nhọn. Biểu hiện lâm sang rất phong phú bao gồm với chảy máu hoành và các tạng thứ phát, bao gồm tổn thương tắc ruột có điều kiện và suy hô hấp, có thể xảy ra hàng tháng, thậm chí hang năm sau chấn thương do thoát vị hoành. Chuẩn đoán tổn thương hoành khó là do 2 nguyên nhân, thứ nhất là do sự tổn thương của nhiều tạng khác làm đánh lạc hướng của bác sĩ, thứ hai là sự thiếu sót trong hình ảnh để chuẩn đoán lien quan đến các khối cơ hoành. Trong bệnh nhân có tình trạng mất máu điển hình với vết thương xuyên thấu ở vùng bụng, thì phải nghi ngờ đển tổn thương hoành, với việc đưa ra những hình ảnh chuẩn đoán có giá trị, những bác sĩ có kinh nghiệm thường mổ phanh để đưa ra chuẩn đoán và điều trị có giá trị và tốt nhất. Trong trường hợp những BN có triệu chứng không điển hình, mổ phanh đường giữa được thực hiện như là một biện pháp can thiệp để cho phép khảo sát toàn bộ khoang bụng.

Cách thức: một người đàn ông được đưa đến chỗ chúng tôi với một vết thương do dao đâm ở vùng bụng trên P, mà không có tím tái hay khó thở. Huyết áp là 130/80 mmHg và Hb là 12.5mg/dl. Triệu chứng thực thể, BN có một vết rách, tình trạng vết thương chảy máu ở một phần tư P vùng bụng, không có những vết thương nhỏ không thấy được, có thể thấy được toàn bộ vết thương. Dạng và độ dài của con dao được giữ nguyên sau khi được lấy ra sau khi bị tấn công. Điểm tập trung vào hình ảnh chuẩn đoán chấn thương (FAST) đã được thực hiện là phát hiện máu dưới hoành và quanh gan. Ngoài tình trạng chướng lên nhiều vùng và sự lien kết lỏng lẻo giữa các bộ phận của cơ thể, không còn dấu hiệu nào khác. BN đã được chụp CT scans để xác định nếu có them bất kì sang thương nào khác còn trong ổ bụng.

Kết quả scans cho thấy tràn máu màng phổi P và không có sang thương ở phổi, với tình trạng tràn máu phúc mạc trùng bình từ một vết chảy máu ở vết rách nhu mô gan cùng với bóng hơi dưới vòm hoành vùng bụng giống như một ca thủng tạng rỗng(hình 1)


hình 1, kêt quả CT: a) tràn máu phổi phải không thấy thương tổn hoành, b) tràn máu cục bộ phúc mạc từ vết rách gan do vết thương xuyên thấu và bóng hơi tự do ở khoang bụng


hình 2: a) vết thương thấu ngực 1 phần tư bụng trên P, b) vết rách gan và tổn thương vòm hoành P, c) dụng cụ đặt miếng gạc vào vết rách của gan, d) sử chữa lại vết tổn thương hoành với chỉ không tiêu và đặt tấm hút dịch y tế chứa sợi thrombin và sợi tơ người.


Tóm lại, sự nghi ngờ thủng đường tiêu hóa hướng đến việc can thiệp bằng mổ phanh, nhưng tình trạng huyết động của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng. Trong phòng mổ, bn thể hiện tình trạng mạch yếu và nhanh, huyết áp giảm xuống 90/60, và nhịp tim thường tang lên 115 lần/phút. Xét nghiệm máu cho thấy Hb giảm ( 7mg/dl), và vì thế chúng tôi quyết định mổ phanh đường giữa.

Sau mổ, lượng chảy của dòng máu đã xác định được vị trí chảy máu. Vết rách của gan dài 8 cm, sâu 1cm, với máu đỏ chảy ở phân thùy 4-5( thang điểm tổn thương bậc II theo AAST). Mở cận thận vào khoang bụng cho thấy một vết rách của cơ hoành P dài 12cm đang chảy máu và nó là nguyên nhân của bóng hơi tự do dưới hoành được nhìn thấy trong hình CT. Không còn sang thương nào khác ở khoang bụng được tìm thấy them nữa. Miếng gạc được sử dụng để ngưng dòng máu chảy. Sau khi ngưng dòng máu vào khoang màng phổi P, chúng tôi khâu vết tổn thương của vòm hoành bằng một loại chỉ không tiêu, bằng việc để lên một miếng lưới thấm ngực Bouleau. Vết khâu hoàn toàn đáp ứng với miếng bọt hút nước chưa sợi thrombin và sợi fibrin của bệnh nhân để kiểm soát nhiễm trùng máu và kết nối lại cấu trúc mô. Sau khi kiểm soát được cầm máu và khép lại vết rách, chúng tôi quyết định điều trị bảo tồn bằng việc đặt tấm lưới cầm máu trên vết rách ở gan. Cuộc phẫu thuật kết thúc bằng việc đặt lại vị trí của các ống ruột ở vị trí khoang dưới cơ hoành P. Một lần truyền máu trong suốt cuộc phẫu thuật. Sau thời gian phẫu thuật, huyết áp 120/80, Hb 9. Ông dẫn lưu ngực được lấy ra sau 4 ngày, sau khi kết quả Xquang cho thấy giải quyết được tràn máu màng phổi.

Thảo luận:

Cơ hoành là cơ giữ chức năng hô hấp chính. Với bản thân là các dải sợi cơ nó có vai trò tới 70% tạo nên áp lực âm trong khoang phổi có vai trò quan trọng trong cơ chế hô hấp, đồng thời cũng tác động khiếm tĩnh mạch đưa máu về tim. Một cơ hoành hoàn chỉnh chia khoang ngực ra từ áp lực dương của ổ bụng, đảm bảo duy trì thích hợp sự khác biệt về áp lực giữa 2 khoang bụng và phổi, đồng thời cũng ngăn chặn sự di chuyển của các tạng bụng vào khoang ngực. Vết rách của cơ hoành gây ra một cơ chế sinh học khác biệt trong đó có sự di chuyển của các tạng bụng vào ngực và sự biến mất của gradient phân áp gây nên một cơ chế hô hấp khác là sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây nên tình trạng giảm lượng máu về tim, và thường gây suy hô hấp và chèn ép tim. Vết rách của cơ hoành có nguy cơ cao gây tình trạng chết lâm sàng, và chuẩn đoán chậm trễ hay bị bỏ sót có thể là nguy cơ cao gây tử vong với dạng chấn thương như trên.

Trong ghi chép, trường hợp tổn thương cơ hoành đầu tiên được ghi lại là vào thế kỉ 16 và Bowditch đã mô tả lại tổn thương cơ hoành vào năm 1853, trên một nạn nhân đã chết do đạn bắn trong khi khám nghiệm tử thi. Ca phẫu thuật mổ phanh sử chữa cơ hoành do vết thương xuyên thấu đầu tiên được mô tả đàu tiên bởi Riolfi vào năm 1886, trong khi vào năm 1900 Walker công bố ca mổ phanh chữa lại tổn thương cơ hoành do đạn bắn.

Khá khó khan trong việc đánh giá chính xác là tổn thương cơ hoành vì thế có thể gây nên bỏ qua chuẩn đoán và có thể gây tử vong sau đó. Khoảng 5% BN với vết thương bụng trong trường hợp mổ phanh bụng hay phanh ngực tìm thấy tổn thương hoành. Thường gây ra bởi những chấn thương do va đập vào vùng bụng hay ngực(75%) và ít gặp hơn trong vết thương xuyên thấu (25%). Tổn thương hoành thường xảy ra nhiều ở phái nam( nam/nữ: 3/1) thường xuất hiện trong chấn thương kín và ít gặp hơn trong vết thương thấu ngực. Tỉ lệ tử vong từ 1-28% dựa vào vị trí tổn thương và nó cũng do chuẩn đoán chậm trễ.

Ở những quốc gia có tình trạng bạo lực cá nhân thấp, thì việc vết thương bằng dao đâm gây tổn thương hoành thường hiếm gặp, trong trường hợp này là tổn thương hoành P. Tổn thương hoành thường được bỏ sót do có nhiều thương tổn khác của các tạng khác, dẫn đến tình trạng shock và suy hô hấp, và khó có thể chuẩn đoán xác định là tổn thương hoành khi thiếu đi nhưng cái phương tiện chuẩn đoán chuyên biệt và đặc hiệu. Chuẩn đoán chậm gây tang nguy cơ tử vong do chấn thương gây ra những triệu chứng diễn tiến âm thầm. Tổn thương hoành phải được nghi ngờ khi có những dấu hiệu hình ảnh bao gồm tràn máu màng phổi, tràn máu phúc mạc, thiếu máu, và hình ảnh bóng hơi dưới hoành ở khoang bụng.

Xem thêm: Học Cách Chế Biến Lươn Cho Bé Ăn Dặm, Học Cách Làm 5 Món Ngon Từ Lươn Cho Bé Ăn Dặm

tham khảo:

Bệnh án cấp cứu

I. Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Thị Liên Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Tuổi: 50

II. Lý do NV: đau bụng vùng hạ vị

III. Bệnh sử:

– 3 tháng trước khi NV, BN không có kinh, lúc có trở lại thì BN bị đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ.

– BN tự điều trị bằng thuốc tại nhà nhưng không bớt

– 3 ngày trước khi NV, cơn đau của BN dần dần tăng lên. BN đang có kinh, ra máu màu đen

– Sáng ngày 18/5, BN đau bụng quá nên NV

IV. Tiền căn: 3 tháng trước không có kinh

V. Sơ lược các cơ quan:

– Tổng trạng: BN tỉnh táo, không sốt.

– Có điểm đau vùng hạ vị và 2 hố chậu (T), (P), đau nhất khi ấn vào vùng bụng trên xương mu

– Cơn đau bụng của BN không lan, đau quặn bên trong, không có tư thế giảm đau.

– Chi trên (P) lạnh từ khuỷu tay trở xuống

– Mạch quay, trụ 2 tay khó bắt

– BN tiêu tiểu bình thường, không có huyết trắng.

VI. Khám lâm sàng:

1. Khám toàn trạng:

– BN tỉnh táo tiếp xúc được.

– Sinh hiệu: M: 92 l/p T: 37 oC

HA: mmHg NT: 20 l/p

2. Hệ hô hấp: Phổi trong

3. Hệ tuần hoàn: T1, T2 rõ, không âm bệnh lý

4. Hệ tiêu hoá: Chưa có ghi nhận bất thường

5. Hệ tiết niệu: Chưa có ghi nhận bất thường

6. Hệ thần kinh: Chưa có ghi nhận bất thường

7. Cơ-xương khớp: Chưa có ghi nhận bất thường

VII. Cận Lâm sàng:

– Đề nghị: Siêu âm, Công thức máu

– Kết quả CLS: U xơ nội mạc tử cung

VIII. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị, qua thăm khám phát hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

– Triệu chứng cơ năng: Đau bụng vùng hạ vị, ra máu màu đen khi có kinh, không có huyết trắng

– Triệu chứng thực thể: Có điểm đau vùng hạ vị và 2 hố chậu (T), (P), đau nhất khi ấn vào vùng bụng trên xương mu, không sốt

– Chẩn đoán sơ bộ: U xơ nội mạc tử cung

Read Full Post »


Báo cáo case lâm sàng : xoắn lách di động

Giới thiệu:

Xoắn lách di động là 1 bệnh hiếm gặp trên lâm sàng ít hơn 500 case đã được báo cáo với 1 tỷ lệ dưới 0,2%.

Lá lách là 1 phần quan trong của hệ thống lưới nội mô, tham gia vào sự đề kháng miễn dịch và có vai trò như 1 nơi dự trữ hồng cầu.

Lá lách được cố định bởi dây chằng dạ dày – lách, lách – thận, lách ruột, theo đó, sự suy yếu kết dính của các dây chằng này dẫn đến phúc mạc bao phủ lách trở nên di động nhiều. Tất cả các trường hợp xoắn lách di động đều cho thấy liên quan đến cuống lách dài mà trong đó bao gồm các mạch máu lách và đuôi tụy.

Lá lách di động có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong điều kiện bẩm sinh các

dây chằng không phát triển bình thường, trong khi sự cần thiết của các tác dụng hormon thai kì và thành bụng nhão được đề xuất như các yếu tố quyết định. Thêm vào đó, sự thất bại trong quá trình hợp nhất màng treo dạ dày sau trong quá trình phát triển của thai nhi đưa đến kết quả là cuống mạch máu lách dài đặc trưng được hình thành.Tuy nhiên nguyên nhân chính xác của lá lách di động vẫn chưa được biết đến

Case lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 27 tuổi người Ả rập , đến nhập khoa cấp cứu với bệnh sử 24 tiếng đau quanh rốn ( bệnh nhân khai ) , đau đột ngột dữ dội liên tục ,lan từ hông lưng phải qua hông lưng trái , thang điểm đau 10/10 , tăng khi ăn hay di chuyển ,kèm ói ra dịch không lẫn máu .Bệnh nhân đi tiêu bình thường và không có máu trong phân . Trước đây đã từng nhập khoa cấp cứu 4 lần trong năm ngoái , vì đau nhói (nhẹ hơn lần này ) hố chậu trái lan ra sau lưng .Không có tiền căn mắc bệnh niệu hay bệnh phụ khoa . Trong 4 lần này , bệnh nhân được điều trị với chẩn đoán là cơn đau quặn thận . Tiền căn : trào ngược dạ dày thực quản ( không bất thường biểu mô liên kết ) Khám lâm sang : b/n cảm giác khó chịu ,bứt rứt , không sốt , mạch nhanh 117l/p , khám tim phổi bình thường .Bụng mềm ,đau khắp bụng , đặc biệt đau tăng khi ấn ở hố chậu phải và hạ sườn trái .Dấu Rovsing âm tính , nhu động ruột chậm . Lúc nhập viện : Hb 11,7 g/dl WBC 16,6K /dl Neu 14,8K/dl chức năng gan thận , lactate , amylase trong giới hạn bình thường Phim X_quang bụng : quai ruột non – ruột già giãn ở vùng ¼ bụng trên trái , mức khí dịch ở mức độ cho phép ở những vùng còn lại X-quang ngực bình thường Xử trí : bồi hoàn dịch , chống ói , giảm đau và bắt đầu sử dụng kháng sinh theo phác đồ viêm ruột thừa cấp ( vì điểm đau nhất ở hố chậu phải ) Siêu âm : dịch tự do ở bụng và hố chậu . Đường dọc giữa bụng có 1 khối đồng nhất giống như lách , không có mạch máu gợi ý trên Doppler . Ở vùng hạ sườn trái không thấy có hiện diện của mô lách . CT-scan : lách to 17cm ở giữa bụng . đó có thể là tiến trình tự nhiên của nhồi máu lách . Vùng hạ sườn trái không có mô lách , hiện diện các quai ruột giãn , dịch tự do trong ổ bụng và hố chậu .Gan túi mật thận tuyến thượng thận bình thường . Ruột thừa và các cơ quan ở vùng hố chậu không có dấu hiêu nào bất thường

*

Hình 1: Góc phần 4 trái bị ruột chiếm chỗ

Hình 2: Lách hiện diện ở bụng dưới/ tiểu khung

Bệnh nhân được chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu cắt lách sau khi phát hiện ra lách to ở giữa bụng . Lách to 20 cm dẫn đến mạch máu bị tắc nghẽn và góp phần gây ra nhồi máu . Không có dây chằng tiếp xúc lách và đuôi tụy tiếp xúc mạch máu rốn lách . Nhồi máu có thể do lách xoắn 360* quanh đuôi tụy .Manh trành đại tràng lên đại tràng ngang giãn nhưng không có dấu hiệu tắc nghẽn , ruột non và ruột thừa bình thường

*

*

Hình 3,4: Lách bị xoắn

*

Hình 5: Lách bị cắt bỏ

Hình 6: Sau khi cắt lách

Lách bệnh nhân không xoay lại được , bóc tách mạch máu rốn lách , bảo tồn đuôi tụy , cắt lách .DD Saline rửa , đặt ống dẫn lưu Robinson ở đuôi tụy và hố chậu trái Khảo sát mô học lách cắt bỏ : mô xuất huyết trên diện rộng và thấy các cụm mô lympho . 1 số ít mạch máu chứa đầy Neutrophil , mạch máu rốn lách chứa nhiều Neutrophil ở thành mạch. Khảo sát cho thấy thêm có ap-xe ở quanh rốn lách . Không thấy U hạt hay u ác . Hậu phẫu tốt , điều trị Pen-V kéo dài . Chích ngừa Hib , viêm màng não và Phế cầu trùng sau 2 tuần cắt lách .khuyến cáo sử dụng Aspirin để chống kết tập tiểu cầu sau cắt lách . Rút ống dẫn lưu khi kiểm tra amylase huyết thanh tron giới hạn bình thường

 Thảo luận:

Một tài liệu được thực hiện bởi Buehner và Baker kết luận rằng các bệnh nhân biểu hiện phổ biến nhất

: một khối không triệu chứng, trong bệnh cảnh bán cấp với những than phiền hệ tiêu hóa không đặc hiệu

và cũng có thể biểu hiện bằng đạu bụng cấp tính. Việc sử dụng các xét nghiệm sinh hóa máu đã được khẳng định là không có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán.

Các triệu chứng có thể vẫn còn im lặng trong 1 thời gian dài, nhưng các biến chứng liên quan đến xoắn hay chèn ép các cơ quan trong ổ bụng. Các biến chứng bao gồm viêm tụy, tắc ruột, xoắn dạ dày, chèn ép tá tràng, dạ dày, và cả nhồi máu lách. Lách to thường là kết quả của xoắn cuống lách và ứ đọng.

Một lá lách di đỗng thường xuất hiện ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, nhiều hơn ở phụ nữ. Trẻ em chiếm một phần ba số trường hợp, với tỷ lệ cân bằng ở các bé trai và bé gái dưới 10 tuổi.

Siêu âm 2 chiều có thể được dùng để dánh giá ban đầu vị trí của lách di động bằng sự thay thế với ruột ở góc phần tư trên trái bụng. CT cản quang là phương tiện ưu tiên để đánh giá, với sự hỗ trợ của cản quang giúp làm sáng tỏ sự hiện diện của lách. Biểu hiện đặc trưng nhất là sự vắng mặt của lá lách ở vị trí bình thường của nó và một khối tìm thấy ở 1 vị trí khác trong ổ bụng hoặc tiểu khung. Dấu hiệu xoáy của cuống lách mỡ bao quanh là đặc hiệu cho xoắn lách như trong ca bệnh của chúng tôi

Cố định lách là lựa chọn điều trị nếu không có nhồi máu nhưng thực hiện tháo xoắn cắt lách là cần thiết nếu có bất kì dấu hiệu nào của nhồi máu. Cần phải được theo dõi 1 cách thích hợp bằng các loại vaccine tránh hội chứng nhiễm trùng huyết sau cách lắt. Lý tưởng nhất là nên dùng trước khi phẫu thuật, tuy nhiên trong cấp cứu thì không phải lúc nào cũng có thể thực hiện.